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测评问卷

1.性别年龄

2.选择已经确证的疾病

3.检验指标

1)血压正常吗?

2)空腹血糖正常吗?

3)总胆固醇正常吗?

4)甘油三酯正常吗?

5)尿酸正常吗?

4.身高体重

cm
kg

5.吸烟状况

1)平均一天抽几支烟?

2)经常被动吸二手烟吗?

6.经常喝酒吗?

7.睡眠状况

1)就寝时间

2)起床时间

8.运动锻炼

1)每天走路、骑车的时间达到多少(分钟)?

2)每周运动锻炼时间合计多少(分钟)?

9.营养健康

1)吃蔬菜充足吗(每天吃到至少3种或更多)?

2)常吃水果吗(每周能吃5次或更多)?

3)每天都喝牛奶吗(酸奶也算)?

4)常吃粗粮吗(麦片、玉米、全麦面包、杂粮杂豆等,每周4次或以上)?

5)每天都会吃很多肉吗(1天至少2两以上)?

6)常吃比较油腻的食物吗(肥肉、放油很多或猪油做的菜)?

7)常吃鱼虾吗(每周能吃3次或更多)?

8)经常吃蛋吗(每2天吃1次或更多)?

9)常吃豆制品吗(每周吃3-4次左右)?

10)常吃菌菇吗(每周至少吃1次以上)?

11)常吃海藻吗(每周至少吃1次以上)?

12)常吃薯类吗(红薯、芋头、山药、土豆等,每周2次或以上)?

10.压力和工作情况

1)评估当前压力状况

2)通常每天工作多长时间?

3)每天坐着的时间有多久?

11.日常不适(多选)

12.家族史(父母、祖父母、兄弟姐妹)(多选)

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